Covid-19; testar, testar, testar
Paulo Santos, MD, PhD
“A parte que ignoramos é muito maior que tudo quanto sabemos.”
Platão, séc. IV a.C.
No início de 2020 vimo-nos perante a comunicação das autoridades chinesas de que tinham identificado um novo vírus como causa de uma forma particularmente grave de pneumonia. O denominado SARS-CoV-2, um vírus da família dos Coronavírus, é causa da Covid-19, uma doença de predomínio respiratório com um espectro clínico muito amplo desde sintomas leves, de tosse, febre e dores musculares, até à falência respiratória e multiorgânica, potencialmente fatal.
A informação disponível permitia-nos antecipar que a maioria dos casos teria uma evolução benigna e pouco sintomática. Numa série incluindo 72.314 doentes, 80,9% apresentaram doença ligeira, sem qualquer morte associada. Os óbitos foram todos registados entre os doentes críticos (4,7%) com uma taxa de fatalidade de 49,0%. (1)
Apesar das notícias da ameaça à saúde pública vindas de Wuham, China, traduzidas em confinamentos draconianos, na Europa assistia-se ao desenrolar dos acontecimentos com um sentimento de que este não seria um problema do ocidente, desenvolvido e equipado com condições sanitárias e serviços de saúde de excelência.
Nesta perspetiva de baixo risco de transmissão interna, a definição de caso suspeito adotada obrigava à presença de sintomas respiratórios (critério clínico) e contacto com caso confirmado ou provável de infeção, incluindo as viagens de e para a China nos 14 dias antes do início de sintomas (critério epidemiológico), e a confirmação implicava um teste positivo para a presença do vírus (Orientação 002/2020 de 25/01, atualizada em 10/02/2020). Nesta fase, a realização do teste estava dependente da história de contacto próximo com um outro caso suspeito. Mais tarde incluiu como suspeito o doente com infeção respiratória aguda grave, requerendo hospitalização, sem outra etiologia atribuível. (Orientação 02A/2020 de 09 de março).
Entretanto a evolução epidemiológica levou à declaração do estado de pandemia pela OMS em 11 de março. A definição de caso suspeito passa a englobar todas as pessoas com sintomas de infeção respiratória (Norma 004/2020 de 23/03/2020). Em qualquer dos casos, a confirmação exige a positividade para a presença do SARS-CoV-2 num teste apropriado.
Existem dois tipos de testes: os que são baseados na pesquisa direta da presença de vírus e os testes serológicos que detetam a presença de anticorpos no sangue.
Os testes diretos utilizam amostras biológicas por colheita nas secreções nasais, faríngeas ou respiratórias inferiores para pesquisar a presença de material viral. A positividade indica a presença de vírus. Os testes serológicos utilizam amostras de sangue para detetar a presença de anticorpos que indicam que a pessoa teve contacto com o vírus, não sendo possível afirmar só por si a positividade atual.
A estratégia de testagem passa por realizar o teste direto a todos os doentes com sintomas respiratórios agudos, transferindo a responsabilidade da orientação para a avaliação clínica e integrando a realização do teste na estrutura de raciocínio clínico perante um caso suspeito. (2) Este procedimento é útil para identificar os casos de doença e, a partir destes, também os contactos próximos potencialmente infetados, permitindo controlar as cadeias de transmissão.
Na maioria dos casos, a infeção transmite-se por gotículas respiratórias produzidas pela tosse ou espirros ou mesmo numa conversa normal. Por isso, a importância da identificação dos doentes e dos contactos. No entanto, há relatos de transmissão da infeção ainda antes de apresentar sintomas, (3-5) e sabemos que a taxa de penetração do vírus na população é significativamente superior à que é possível identificar pela clínica. (6)
Coloca-se então a pergunta se fará sentido rastrear a população toda como forma de identificar os positivos e, isolando-os, conseguir conter a transmissão viral.
Há um conjunto de características que devem estar presentes para uma doença ser considerada para um rastreio de larga escala. Wilson & Jungner, em 1968, sistematizaram estes fatores (Quadro 1). (7) Quando avaliamos a Covid-19 sobre este prisma percebemos que se trata de um problema importante de saúde pública; que, não havendo tratamento etiotrópico, há uma alteração da orientação após a positividade do teste e, no atual estado da arte, será aplicado a todos os positivos; que há um período de latência assintomático que pode ser significativo; e que há teste disponível para fazer o diagnóstico globalmente aceite pela população mesmo não sendo completamente livre de incómodo. No entanto, o teste não está completamente acessível, não é possível assegurar a continuidade no tempo, a história natural da doença não está completamente estabelecida, desconhece-se o custo desta estratégia, e a sensibilidade do teste é de cerca de 89% com um valor preditivo positivo que depende da prevalência da doença entre 47,3% para uma prevalência de 1%, 90,8% para uma prevalência de 10%, e 98,3% para a prevalência da China de 39%, respetivamente.(8)
Quadro1| Características de um teste de rastreio
- A condição deve ser um importante problema de saúde
- Deve haver um tratamento disponível para a condição
- Disponibilidade de condições logísticas para diagnóstico e tratamento
- A doença deve apresentar um período assintomático ou latente significativo
- Deve existir um teste para a doença
- O teste deve ser aceitável para a população
- A história natural da doença deve ser adequadamente compreendida
- Deve existir consenso sobre quem tratar
- O custo do rastreio deve ser economicamente equilibrado em relação às despesas médicas como um todo
- O programa de rastreio deve ser um processo contínuo, não apenas um projeto pontual
- O teste usado deve ter uma sensibilidade adequada
Adaptado de Wilson & Jungner, 1968
Mesmo considerando o peso social significativo que esta pandemia assumiu, é difícil justificar a introdução de um programa sistemático de rastreio, sobretudo quando vemos uma prevalência total conhecida inferior a 1% em Portugal, ou estimada em 4,7% no estudo serológico conduzido pelo Instituto de Salud Carlos III em Espanha. (6)
Assim, e em conclusão, passamos novamente à clínica. Perante um doente que se apresenta com sintomas respiratórios, a única forma de afirmar ou infirmar o diagnóstico de Covid-19, seja qual for a forma ou gravidade da manifestação, é realizar o teste direto. Neste sentido, este teste tem de estar acessível para todos os doentes nos diversos níveis de cuidados, como complemento do processo de decisão clínica, integrado por orientações suficientemente informativas para serem um apoio à decisão, mas necessariamente abrangentes que permitam a personalização da decisão individual.
Referências
1. Team Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology. [The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) in China]. Zhonghua liu xing bing xue za zhi = Zhonghua liuxingbingxue zazhi. 2020;41(2):145-51.
2. World Health Organization. Laboratory testing strategy recommendations for COVID-19: interim guidance, 22 March 2020. World Health Organization; 2020.
3. Bai Y, Yao L, Wei T, Tian F, Jin DY, Chen L, et al. Presumed Asymptomatic Carrier Transmission of COVID-19. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2020.
4. Chan JF, Yuan S, Kok KH, To KK, Chu H, Yang J, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet. 2020;395(10223):514-23.
5. Luo SH, Liu W, Liu ZJ, Zheng XY, Hong CX, Liu ZR, et al. A confirmed asymptomatic carrier of 2019 novel coronavirus. Chin Med J (Engl). 2020;133(9):1123-5.
6. Instituto de Salud Carlos III. Estudio ene-Covid-19: primera ronda. Estudio nacional de sero-epidemiología de la infeccion por SARS-CoV-2 em España. https://www.lamoncloa.gob.es/serviciosdeprensa/notasprensa/sanidad14/Documents/2020/130520-ENE-COVID_Informe1.pdf; 2020.
7. Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Geneva,: World Health Organization; 1968. 164 p. p.
8. Kim H, Hong H, Yoon SH. Diagnostic Performance of CT and Reverse Transcriptase-Polymerase Chain Reaction for Coronavirus Disease 2019: A Meta-Analysis. Radiology. 2020:201343.