A literacia em saúde como chave de uma Medicina Preventiva

A literacia em saúde como chave de uma Medicina Preventiva

Paulo Santos, MD, PhD

Resumo
Uma abordagem preventiva em medicina procura compreender a história natural das doenças e atuar em antecipação, promovendo a saúde, em respeito pela autonomia do indivíduo.
Esta postura implica a participação ativa do doente, principal responsável pela sua própria saúde, e só é possível se estiver na posse da informação necessária para sustentar a decisão de forma livre e esclarecida, comprometendo-se com o processo e atingindo níveis potencialmente superiores de eficácia.
Melhorar o grau de literacia em saúde do indivíduo e através dele de toda a comunidade é inevitável, e conduz a ganhos na otimização dos resultados de saúde, com menor probabilidade de custos iatrogénicos, e maior equidade na alocação dos recursos disponíveis, contribuindo para a sustentabilidade dos sistemas de saúde.

A literacia em saúde como chave de uma Medicina Preventiva
Prevenir é uma palavra com origem no latim praevenio que significa antecipar. O objetivo da medicina preventiva é evitar o aparecimento da doença que levará ao sofrimento e à morte prematura, através da implementação de um conjunto de estratégias promotoras da saúde capazes de alterar a história natural das doenças.
Na sua definição, estabelecida em 1986 na Carta de Ottawa, (1) a Medicina Preventiva foca-se na capacitação da pessoa a controlar os fatores determinantes da saúde, a nível individual, comunitário e ambiental, como forma de alcançar o estado de completo bem-estar físico, mental e social, que lhe permita maximizar o seu desenvolvimento pessoal no expoente dos recursos disponíveis.

A saúde é assim um recurso de vida mais do que um fim em si própria, que permitirá ao indivíduo a persecução dos seus objetivos. Este contexto coloca o indivíduo como o primeiro responsável pelo processo, mas não desresponsabiliza os prestadores, a quem incumbe a aplicação da tecnologia disponível na melhor evidência existente e a educação, como forma de levar a pessoa a apropriar-se da informação necessária a uma opção esclarecida, nem, por outro lado, os sistemas organizativos de quem se espera a criação de condições básicas de vida, sustentáveis e equitativas, de paz e tranquilidade social, ao nível do rendimento disponível, do trabalho, da habitação, da segurança social, da educação e da saúde, onde se destaca o abastecimento de alimentos e água potável, a higienização sanitária, o acesso universal aos cuidados médicos e aos medicamentos, e a coordenação dos diferentes níveis de cuidados. (2)

Neste modelo interativo, a liderança do profissional de saúde é incontornável, procurando levar a que cada parceiro se comprometa em torno das melhores estratégias para os resultados esperados.
Espera-se que seja capaz de decidir adequadamente no caso concreto, baseando-se na melhor evidência existente, filtrada pela sua própria experiência clínica e respeitando a autonomia da pessoa-doente nos seus valores, nas suas expectativas e na sua vontade livremente expressa. (3) Esta medicina centrada na pessoa é potenciadora dos resultados em saúde, com otimização da relação de custo-efetividade dos cuidados.(4)

Se é relativamente fácil perceber esta relação nos episódios de doença aguda onde os sintomas se desenrolam com relativa rapidez e o resultado do tratamento é visível a curto prazo, já na doença crónica poderá não ser tão evidente e ainda menos quando abordamos a prevenção.

A vacinação é um bom exemplo disto. Nos tempos em que o sarampo era uma doença prevalente, com muitas mortes associadas (doença aguda), foi fácil convencer a população do benefício da vacinação e atingir taxas de cobertura vacinal muito elevadas. O sucesso da medida levou a praticamente ter desaparecido a doença nos países ocidentais e essa é a principal ameaça na atualidade. De facto, agora que a suscetibilidade ao sarampo não é percecionada da mesma forma, crescem os movimentos de contestação à vacina, baseados em falsos mitos ou na probabilidade de eventos adversos, parecendo esquecer-se o risco associado a uma infeção pelo vírus do sarampo. (5)

Da mesma forma, o investimento que foi feito ao nível da abordagem dos fatores de risco cardiovasculares e que levou a um decréscimo significativo da morbilidade e mortalidade (figura 1) parece esmorecer à medida que os dados epidemiológicos apontam para a melhoria da situação atual, com redução da taxa de mortalidade de quase 3 vezes entre 1980 e 2010, acompanhando a instalação da rede de Cuidados de Saúde Primários em Portugal, face a uma variação em sentido contrário das doenças oncológicas.

Figura 1. Taxa de mortalidade por doenças do sistema circulatório e cancro em Portugal (1960-2013), segundo dados da OCDE (OECD Health Statistics 2015, www.oecd.org/els/health-systems/health-data.htm).

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O modelo de convicções perante a saúde explica que a probabilidade de mudança de comportamento do indivíduo face à saúde se baseia na sua perceção da auto-suscetibilidade em relação à doença, encarada como uma ameaça, na ponderação dos ganhos e perdas quanto à mudança e em acreditar na eficácia do tratamento. (6) Nos exemplos que referimos, a perceção de suscetibilidade está diminuída fruto da evolução epidemiológica e a ponderação de ganhos e perdas pende para a sobrevalorização dos custos diretos e indiretos, apesar da eficácia demonstrada pelas intervenções terapêuticas disponíveis.

Ora, na realidade, a evidência científica demonstra o contrário, com um aumento esperado do número de novos casos de doença em função do desinvestimento na prevenção. (7)

Por outro lado, é conhecido o retorno de um investimento em prevenção. Uma redução de 5% dos valores do colesterol ou da pressão arterial pode originar poupança de até 100 milhões de euros por ano e 1% de redução do risco cardiovascular levaria a redução de custos anual superior a 40 milhões de euros, com diminuição marcada da morbilidade e mortalidade cardiovascular e um ganho de 98.000 QALYs.(8) No relatório de 2008 da Trust for America’s Health, estimou-se um retorno de 6,2 US$ a 10-20 anos por cada dólar investido em prevenção.(9)

Interessa pois perceber de que forma poderemos intervir no sentido de manter e reforçar os níveis de proteção da doença alcançados. Encontramos a resposta no modelo de convicções perante a saúde que aponta como fatores modificáveis de modelação do comportamento a situação socioeconómica e a literacia, a par de variáveis não modificáveis como o género, a idade, a etnicidade e a personalidade. (6)

A literacia em saúde, entendida como a “capacidade em obter, processar e entender a informação básica em saúde, bem como o conhecimento dos serviços necessários para fazer opções apropriadas de saúde”, (10) é a chave para a aquisição de competências que promovam a alteração de contextos. Melhorar a literacia é uma prioridade de saúde pública (11) que pode promover uma melhor racionalidade na alocação de recursos, com ganhos para o indivíduo e para a sociedade.

A literacia como motor do investimento
A literacia em saúde é fundamental quando pensamos em termos de prevenção primordial, com o objetivo de mudar estilos de vida que interferem significativamente com os resultados em saúde: hábitos alimentares, prática de atividade física, evicção do tabagismo, comportamentos sexuais e sociais saudáveis, e gestão do stress quotidiano.
De facto, sabemos das curvas de Kalache (OMS, 1997) que depois do pico da funcionalidade no início da fase adulta, a descida pode ser mais ou menos acentuada consoante as opções do indivíduo (12). Por outro lado, vemos que países com maior investimento global em saúde conseguem reduzir o número de anos de vida perdidos até aos 69 anos, o que significa melhor saúde nos adultos (figura 2).

Figura 2. Relação entre investimento total em saúde (preços correntes, per capita, US dólar) e anos de vida perdidos por todas as causas, doenças do aparelho circulatório e neoplasias, dos 0 aos 69 anos, em 2010, nos países da OCDE. Portugal aparece no ponto a vermelho. (OECD Health Data, 2015)

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Investimento em saúde representa nesta figura preços correntes em dólares norte-americanos, que é o custo efetivo da saúde. A relação já não é tão evidente quando usamos o indicador da proporção do produto interno bruto investido na saúde (Correlação de Pearson = -0.282, p=0.112), mas este indicador é indireto e dada a conhecida ineficiência da máquina fiscal em alguns países poderá ser falacioso na sua interpretação. No entanto alerta para o esforço que a sociedade faz no sentido de manter a saúde da população e a sua análise permite-nos equacionar a forma como estamos a alocar recursos a este sector. Se queremos fazer melhor com menor esforço financeiro a solução pode passar por um investimento na prevenção primordial e na alteração de estilos de vida onde uma medida vai ter impacto numa diversidade de resultados, multiplicando a sua eficiência. Se aumentarmos a quantidade de fibras na alimentação, por exemplo, iremos melhorar o perfil lipídico do indivíduo, diminuir a insulinorresistência, controlar o excesso de peso, diminuir o risco cardiovascular, diminuir o risco oncológico, e melhorar o funcionamento gastrointestinal, entre outros, (13) atuando positivamente nos determinantes de maior peso no risco de doença e morte dos países ocidentais.

E se pensarmos que o pico da funcionalidade, que é um determinante major da quantidade e qualidade de vida, é atingido no início da idade adulta, concluiremos que a mudança de comportamento para a saúde deverá ocorrer precocemente de forma a maximizar o seu impacto.

A literacia como motor do desinvestimento
A literacia em saúde é também fundamental quando abordamos a questão do desinvestimento em tecnologias estabelecidas no hábito mas obsoletas na performance. O exemplo é o rastreio do cancro da mama através da realização de mamografias a mulheres assintomáticas. O racional do rastreio do cancro da mama é a deteção de tumores em estadio precoce da doença, onde a cura será mais provável com tratamentos menos invasivos, em vez de esperar pela fase clínica em que o nódulo seja evidente no exame objetivo e portanto num estadio mais avançado, obrigando a uma intervenção mais agressiva e com resultados menos eficazes. Durante muitos anos propôs-se um esquema que incluía a realização de um total de 26 mamografias ao longo do tempo, começando aos 35 anos. Investigação mais recente veio trazer novos dados tanto ao nível do benefício do rastreio para as diferentes idades (14) como ao nível do dano causado, integrando os falsos positivos, o sobrediagnóstico e a iatrogenia do procedimento, (15) nomeadamente pelo risco associado à exposição dos tecidos mamários à radiação, (16) e concluindo pela recomendação universal a partir dos 50 anos com uma mamografia a cada 2 anos, deixando no entanto espaço para a decisão personalizada dependente do risco individual e das expectativas da mulher.

Não basta publicar a melhor evidência em revistas de impacto científico e traduzi-la em termos de orientações gerais de atuação para que, como por um clique mágico, os procedimentos passem a ser normas que a todos obrigam. O exercício médico moderno deixa de parte o paternalismo e prefere uma postura integradora com respeito pela autonomia do doente que só se realiza quando presente a informação necessária e suficiente para uma opção livre e esclarecida. No entanto nota-se ainda alguma dificuldade em traduzir este conceito na linguagem corrente. As normas de orientação clínica publicadas em Portugal nos últimos anos são o exemplo disto mesmo ao excluírem em grande medida os valores dos doentes, nas suas expectativas, receios e crenças, dos fluxogramas de decisão, (17) num tempo marcado por uma prática orientada para os indicadores de saúde mais do que para a pessoa.(18)
A explicação do racional para o novo procedimento, numa linguagem clara, acessível e isenta de preconceitos, fazendo valer a criatividade de estratégias de comunicação, e dando tempo suficiente à pessoa para a entender, pode ser mais útil do que a sua imposição pura e simples, com melhoria da qualidade assistencial e alocação de recursos mais equitativa. (17)

A literacia como determinante da saúde
A literacia em saúde desenvolve-se em três níveis sequenciais. O primeiro nível, que Nutbeam classifica como funcional, (11) tem a ver com a comunicação efetiva da informação. O segundo nível, ou interativa, corresponde à aquisição de competências individuais. No terceiro nível, ou crítica, estabelece-se a capacitação da pessoa (empowerment) e da comunidade. Não basta ter acesso à informação, é preciso utilizá-la.
Neste processo evolutivo, o indivíduo irá progressivamente apropriar-se do conhecimento necessário a uma opção mais adequada, o que levará a melhores índices de saúde.

Na figura 3, propomos um exercício em que cruzamos os resultados do estudo europeu de literacia em saúde, promovido por Sorensen et al da Universidade de Maastricht, Holanda, com os dados da Comissão Europeia sobre a autoperceção do estado de saúde das populações acima dos 15 anos. Verifica-se uma relação linear entre ambas com maiores níveis de literacia a condicionar uma melhor perceção do estado de saúde.

Figura 3. Autoperceção da saúde em função do grau de literacia na população incluída no estudo HLS-EU (fonte: Sorensen et al (19) e EUROSTAT [http://ec.europa.eu/eurostat])

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Os dados não permitem afirmar a relação de causalidade mas podemos colocar a literacia como um dos determinantes incontornáveis a ter em consideração na análise da saúde das populações, reafirmando a sua situação enquanto opção prioritária de saúde pública.(11)

Conclusão
A Medicina é a arte de estabelecer um diagnóstico para que o tratamento acertado possa melhorar o prognóstico da história natural da doença, até ao nível ideal da cura, ou seja, do desaparecimento da doença. A introdução do conceito de prevenção leva-nos para um estadio anterior, no momento em que, ainda não existindo doença, há já uma constelação de fatores cuja associação ao longo do tempo aumenta o risco de vir a desenvolver um quadro patológico estabelecido.

O objeto da Medicina Preventiva é assim a antecipação do diagnóstico, num raciocínio probabilístico de ponderação diferencial de variáveis interativas. Este jogo de probabilidades nem sempre é fácil de entender pela população mais habituada à rede determinista de causa-efeito.

Melhorar a literacia em saúde é levar as pessoas a conhecer as variáveis que estão em jogo, compreender a forma como interagem, e poder integrá-las no seu quotidiano, a bem de uma melhor saúde para si e para a comunidade em que se inserem.

Uma população informada é uma população mais consciente para livremente poder assumir a decisão mais adequada em cada caso concreto, exigindo a melhor evidência, (3) filtrada pela experiência do médico em quem confiam e integrando-a no seu próprio sistema de valores.

Referências
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